Lussazione Rotulea

Lussazione Rotulea

Delle tre articolazioni che compongono il ginocchio, la femoro-rotulea è la più soggetta a sublussazioni e lussazioni. Questo perché l’articolazione femoro-rotulea è intrinsecamente instabile, nonostante la presenza di stabilizzatori passivi (morfologia ossea, capsula mediale, legamento alare mediale e laterale e legamento femoro-rotuleo interno) e attivi (muscolo vasto mediale). La normale morfologia della troclea femorale consente lo scorrimento guidato della rotula contrastando le forze lateralizzanti fisiologiche o patologiche. Le lussazioni rotulee possono essere causate da traumi diretti o indiretti e si verificano in genere lateralmente rispetto alla fossa intercondiloidea femorale.

Anatomia

Il ginocchio è un’articolazione in cui entrano in gioco l’epifisi distale del femore, l’epifisi prossimale della tibia e la rotula. Le superfici articolari sono rappresentate dai condili femorali e dalle faccette articolari del piatto tibiale. Il  rapporto articolare che si stabilisce tra femore e patella può essere definito come un’artrodia, mentre quello femoro-tibiale è riconducibile, per alcuni caratteri, alle articolazioni condiloidee, per altri ai ginglimi angolari. La cartilagine articolare ricopre le estremità delle ossa, rendendole lisce e ha due funzioni, ridurre l’attrito e l’usura delle superfici dell’osso e distribuire i carichi trasmessi all’articolazione.

L’apparato capsulo legamentoso è costituito dalla capsula articolare, un manicotto fibroso che riveste l’articolazione, da due menischi cartilaginei a forma di semiluna interposti tra il femore e la tibia, la cui funzione è ammortizzare colpi e urti, proteggendo così la cartilagine del ginocchio, ridurre l’attrito e conseguente usura dei capi articolari, distribuire in modo più uniforme il carico applicato all’articolazione, da due legamenti collaterali, mediale (LCM) e laterale (LCL), che assicurano stabilità al ginocchio in senso medio-laterale (cioè sul piano frontale) e da due legamenti crociati, anteriore (LCA) e posteriore (LCP), fondamentali per la stabilità in senso antero-posteriore (cioè sul piano sagittale) del ginocchio. Una membrana, detta sinoviale, riveste la superficie interna della capsula e secerne un liquido vischioso che lubrifica e nutre l’articolazione.

La rotula è un osso sesamoide inserito nel tendine del muscolo quadricipite della coscia, il quale si inserisce sulla tuberosità quadricipitale (anteriore) della tibia come tendine rotuleo. In quanto osso sesamoide, ha la funzione di migliorare l’efficacia muscolare oltre a stabilizzare e proteggere l’articolazione del ginocchio. Può raggiungere le dimensioni di circa 5 cm di diametro. La rotula poggia su un cuscinetto adiposo detto corpo di Hoffa che le permette di scorrere sulle strutture posteriori. È collegata inoltre all’articolazione del ginocchio mediante i legamenti alari, mediale e laterale, che hanno la funzione di mantenere la rotula in sede, accompagnandola negli spostamenti e centrandola. Essi originano prossimalmente dal terzo medio superiore della rotula e si inseriscono sui condili, arrivando fino al corpo meniscale, medialmente, alla fascia lata, lateralmente. La borsa sinoviale si spinge sotto e a lato della patella: nell’incisura intercondiloidea del femore forma la piega infrapatellare e ai lati del corpo adiposo di Hoffa le pieghe alari.

Epidemologia

La lussazione della rotula è un infortunio che interessa più comunemente i giovani sportivi di età compresa tra i 14 e i 17 anni; piuttosto rari sono i casi in soggetti over 25. Il fenomeno interessa più frequentemente i soggetti di sesso femminile nella popolazione generale, mentre colpisce maggiormente  i maschi tra gli sportivi. Nella maggior parte dei casi si può individuare una instabilità primitiva della femoro-rotulea che predispone ad episodi di lussazione spesso recidivanti. Frequente è la familiarità e la bilateralità.

Eziopatogenesi

Il LCP viene spesso lesionato in seguito ad un trauma diretto sulla faccia anteriore della tibia che la spinge posteriormente rispetto al femore che invece rimane fermo. Scenari comuni sono un colpo contro il cruscotto durante un incidente stradale e cadere in ginocchio con il piede in plantaflessione sbattendo la faccia anteriore della tibia. Se il piede invece  è in flessione dorsale, la forza viene trasmessa maggiormente attraverso la rotula e il femore distale, proteggendo il PCL dalle lesioni. Inoltre qualsiasi iperflessione o iperestensione, ad esempio atterando da un salto, che esercita una una forza in direzione antero-posteriore sulla tibia può stirare o strappare il LCP e la capsula posteriore.

FATTORI DI RISCHIO

I principali fattori di rischio che contribuiscono ad un aumentata instabilità e dunque ad una maggiore probabilità di lussazione rotulea sono:

• DISPLASIA DELLA TROCLEA FEMORALE: la troclea femorale e la superficie intercondiloidea formano una profonda scanalatura verticale nel fondo della quale scivola la rotula, la quale permette che la forza del quadricipite, diretta obliquamente in alto e leggermente in fuori, venga trasformata in una forza perfettamente verticale. La combinazione di un basso profilo del solco femorale e di un’insufficienza della faccetta rotulea mediale predispone all’instabilità rotulea. Queste insufficienze generalmente sono evolutive e sono causate da problemi scheletrici e/o malallineamento che non permettono alla rotula ed al solco trocleare di svilupparsi normalmente.

Il condilo femorale laterale, infatti, è più alto in rapporto al mediale, proiettandosi approssimativamente 7 o più mm anteriormente; questo aiuta nella prevenzione del dislocamento laterale della rotula. In una condizione patologica invece la troclea può essere più superficiale, per un eccessivo spessore del pavimento o per un insufficiente altezza di uno o di entrambi i condili femorali (laterale > mediale).

• ELAVATO ANGOLO Q: Viene definito angolo Q, l’angolo formato dall’intersezione di due linee: la prima congiungente la spina iliaca antero superiore ed il centro della rotula, ossia la linea che rappresenterebbe il vettore di forza del quadricipite femorale, e la seconda che va dal centro della rotula alla tuberosità tibiale anteriore e che rappresenta l’asse anatomico della rotula. L’angolo Q differisce leggermente nei due sessi, essendo normalmente compreso tra 10 e 12° nell’uomo e tra 15 e 18° nella donna . Un aumento dell’angolo Q può dipendere da diversi fattori di ordine anatomico come: un aumento dell’antiversione femorale, un aumento della torsione esterna della tibia, una lateralizzazione della tuberosità tibiale anteriore. Un aumento dell’angolo Q comporterebbe un aumento del valgismo del ginocchio che sarebbe a sua volta responsabile di uno spostamento laterale della rotula.
• MALALLINEAMENTO ROTULA: Dei due malallineamenti possibili (rotula bassa e rotula alta) il più frequente è la rotula alta, in cui essa è collocata al di sopra del solco femorale con conseguente perdita della protezione del condilo laterale contro la sublussazione e/o la lussazione. La rotula innalzata è di solito una condizione congenita o acquisita, spesso associata ad altre anomalie anatomiche quali displasia trocleare o condiloidea, che può determinare l’insorgenza di dolore e/o instabilità. La condizione opposta “rotula bassa” si verifica quando il tendine rotuleo, accorciato, porta al contatto precoce tra le superfici articolari con conseguente incremento delle forze compressive e precoce logoramento della cartilagine articolare.
• INSUFFICIENZA DEL VASTO MEDIALE: un malallineamento rotuleo può essere il risultato di una meccanica patologica del vasto mediale, includendo in ciò, lo scarso sviluppo, le affezioni displasiche o l’atrofia causata da lesioni. Il muscolo vasto mediale, soprattutto la sua componente obliqua, infatti, fornisce la stabilizzazione dinamica dell’articolazione femoro-rotulea
• SBILANCIAMENTO DEI LEGAMENTI ALARI: Una diminuita stabilità statica mediale accompagnata da un’eccessiva tensione del compartimento laterale ( retinacolo, fascia aponeurotica ileo-tibiale), può condurre ad un’eccessiva tensione da parte delle strutture e provocare uno spostamento laterale della rotula (sindrome da iperpressione laterale).

Clinica

In caso di lussazione o sublussazione patellare, al momento del trauma, il paziente riferisce un dolore acuto ed uno scatto nella regione anteriore del ginocchio, associati ad una sensazione di cedimento. Se la rotula rimane lussata, vi è una evidente deformità, tuttavia, spesso,  la lussazione si riduce spontaneamente, rendendo la lesione più difficile da individuare. Il paziente lamenta dolorabilità alla palpazione lungo il bordo mediale della patella e dei tessuti molli. Anche il condilo femorale laterale può essere dolente. Subito dopo il trauma si può identificare un considerevole gonfiore nella regione anteriore, soprattutto se si tratta di un primo evento di lussazione ed il paziente troverà molta difficoltà a flettere l’articolazione a causa dello spasmo muscolare a livello del quadricipite.