Osteonecrosi

Necrosi Avascolare (AVN) o “Morte Ossea” nel Ginocchio

Introduzione

Il dolore al ginocchio ha molteplici cause, la più comune delle quali è l’artrosi, in particolare nella popolazione anziana. Tuttavia, ci sono altre condizioni oltre all’osteoartrosi che possono causare dolore, come una lesione della cartilagine meniscale e lesioni ai legamenti del ginocchio, o problemi che influenzano la circolazione sanguigna nell’area ossea circostante, portando a una condizione chiamata osteonecrosi.

Bisogna notare che l’osso è un tessuto vivente – proprio come qualsiasi altra parte del corpo – e richiede sangue e ossigeno per sopravvivere. Nell’osteonecrosi, l’afflusso di sangue a un’area ossea viene interrotto e provoca la morte di quel segmento di osso. Il termine “osteonecrosi” è un termine latino per “morte ossea” e la condizione viene anche definita necrosi avascolare (o AVN).

Quando un’area dell’osso perde il suo apporto di sangue a causa dell’osteonecrosi, il corpo cerca di sostituirlo con l’osso vivente. Tuttavia, in questa progressione l’assorbimento dell’osso necrotico supera la formazione di nuovo osso. Durante questo processo di sostituzione c’è un temporaneo indebolimento – e la possibilità di un collasso o frattura – di questo segmento di osso.

Quando l’osteonecrosi coinvolge una superficie portante in prossimità di un’articolazione come il ginocchio, la superficie indebolita può rompersi o collassare durante il normale carico. Questa frattura superficiale, chiamata frattura subcondrale, può causare dolore improvviso e acuto all’articolazione.

Anatomia del Ginocchio

L’articolazione del ginocchio è composta da tre superfici ossee:

• Il femore (osso della coscia), con l’estremità del ginocchio del femore che forma due compartimenti coperti di cartilagine noti come condili femorali
• Patella (rotula)
• Tibia (stinco)

L’osteonecrosi del ginocchio si riscontra più comunemente nel condilo femorale, di solito nella parte interna del ginocchio (il condilo femorale mediale). A volte, l’osteonecrosi può verificarsi all’esterno del ginocchio (il condilo femorale laterale) o sulla parte superiore dello stinco (la superficie dell’articolazione tibiale), nota come piatto tibiale.

Le Cause

Sebbene l’osteonecrosi abbia diverse cause, nella stragrande maggioranza dei pazienti la causa esatta dell’osteonecrosi non è nota; questo è indicato come AVN idiopatico. Sebbene il meccanismo esatto non sia stato completamente compreso, l’AVN idiopatico è associato a determinate condizioni patologiche come descritto in questa sezione.

Una teoria è che i globuli grassi si formano all’interno dei microvasi dell’osso, causando il blocco dei vasi e una riduzione della circolazione. Inoltre, alcuni pazienti hanno un’attività specifica o un trauma associato al loro dolore e questo può essere il risultato di una contusione ossea (livido osseo) o frattura da stress.

Le donne sono più comunemente colpite, in genere tre volte più dei maschi, in particolare sopra i 60anni.

Le condizioni associate all’osteonecrosi del ginocchio sono:

• Obesità
• Anemia falciforme
• Talassemia
• Lupus eritematoso sistemico
• Pazienti con trapianto renale e dialisi
• Pazienti con HIV
• Pazienti con malattie da accumulo di grasso come la malattia di Gaucher
• Pazienti che ricevono un trattamento steroideo per varie condizioni mediche

L’osteonecrosi indotta da steroidi è di solito il risultato di una terapia steroidea ad alte dosi prolungata, a volte necessaria nel trattamento del lupus e di altre malattie, o più raramente, in pazienti che ricevono una dose singola elevata. L’osteonecrosi indotta da steroidi può interessare articolazioni multiple come l’anca, il ginocchio e la spalla e può essere vista in gruppi di pazienti più giovani.

Un’altra associazione comune con l’osteonecrosi è quella dell’alta assunzione di alcol e di tabacco. Gli alcolisti e i tabagisti hanno un rischio maggiore di sviluppare l’osteonecrosi, che si ripete di nuovo nell’anca, nel ginocchio e altrove.

L’osteonecrosi può anche essere vista in pazienti con asma che ricevono un trattamento steroideo.

Sintomi

In genere, l’osteonecrosi del ginocchio provoca un improvviso inizio di dolore. Può essere innescato da una specifica attività apparentemente di routine o da lievi lesioni. Inoltre, i pazienti con osteoartrite da lieve a moderata che peggiorano improvvisamente possono sperimentare un’area locale di osteonecrosi che peggiora improvvisamente le loro condizioni.

L’osteonecrosi è spesso associata ad un aumento del dolore durante l’attività e di notte. Può anche causare gonfiore del ginocchio e sensibilità al tatto e alla pressione e può causare movimenti limitati a causa di dolore e gonfiore.

Diagnosi

L’osteonecrosi nelle prime fasi può essere difficile da diagnosticare perché spesso non è evidente nelle radiografie semplici (radiografie). Imaging più sofisticato, come una scansione ossea o una risonanza magnetica, possono essere necessari per diagnosticare le prime fasi della malattia.

In genere, nella malattia allo stadio iniziale (noto anche come stadio I) i sintomi possono essere piuttosto intensi e, poiché le radiografie di routine sono normali, è necessaria una scansione ossea positiva o una risonanza magnetica per effettuare la diagnosi.

Trattamento

Non chirurgico

Il trattamento iniziale è di solito non chirurgico, focalizzato su sollievo dal dolore, carico parziale e trattamento della causa metabolica sottostante la malattia.

I pazienti con osteonecrosi precoce del ginocchio (stadio I) possono essere trattati con stampelle con carico protetto per prevenire un ulteriore collasso della superficie articolare debole. Le ginocchiere, progettate per alleviare la pressione sulla superficie articolare interessata, a volte sono utili. Il trattamento medico può consistere nel trattamento con bifosfonati (un farmaco antiriassorbimento come Clodron) per cercare di prevenire un riassorbimento e un indebolimento eccessivi dell’osso e / o farmaci che alterano il metabolismo dei grassi noti come statine. Questi farmaci influenzano teoricamente il metabolismo dei grassi, che può causare la malattia, oltre a trattare anche i problemi ossei.

Nella malattia in stadio II ci sono cambiamenti ossei nell’area dell’osteonecrosi che possono essere visibili sulla radiografia normale. Per passare a questa fase, possono essere necessarie da alcune settimane a mesi. Le radiografie mostreranno tipicamente il collasso dell’osso appena sotto la cartilagine, noto come collasso subcondrale. Una risonanza magnetica o ossea può essere utilizzata per confermare la malattia se non è ben visualizzata alla radiografia. Occasionalmente, una scansione TAC può essere utilizzata per delineare ulteriormente l’area della necrosi.

I pazienti che hanno raggiunto questo stadio hanno maggiori probabilità di sviluppare un’osteoartrosi progressiva del ginocchio e possono aver bisogno di un intervento chirurgico.

Chirurgico

La chirurgia della malattia di stadio I e II è controversa. Ci sono stati alcuni studi che indicano che la perforazione dell’area osteonecrotica può stimolare la rivascolarizzazione, un nuovo apporto di sangue, per facilitare la rigenerazione di nuovo osso. Anche l’innesto di cartilagine è considerato nella malattia in stadio II.

L’osteonecrosi è classificata in stadio III quando la superficie articolare è crollata e si è depressa o appiattita. Le radiografie di routine di solito mostrano questo collasso e questa irregolarità della superficie articolare. Il danno associato alla cartilagine articolare sovrastante non è visibile ai raggi X di routine, ma può essere osservato con la risonanza magnetica. Nei pazienti più giovani può essere preso in considerazione un trattamento operativo come la perforazione della lesione, l’innesto osseo locale o il posizionamento di un innesto di cartilagine. Negli individui più anziani che hanno progredito nell’osteoartrosi avanzata, potrebbe eventualmente essere necessario un intervento di protesi.

La malattia in stadio IV è quando l’osso ha subito gravi danni ed è sopraggiunta l’artrosi dell’articolazione. La cartilagine articolare superficiale è stata distrutta e sulla radiografia si osservano marcati cambiamenti. Questi pazienti continuano ad avere sintomi e vengono trattati come i tipici pazienti artrosici, che includono un trattamento sintomatico fino a quando non è necessaria la sostituzione del ginocchio.

L’eventuale necessità di un intervento chirurgico nell’osteonecrosi del ginocchio si basa su diversi fattori, tra cui l’area in cui si verifica l’osteonecrosi e l’entità del danno all’articolazione. Le lesioni di piccole dimensioni potrebbero non subire un esteso collasso e danni articolari. Le lesioni da osteonecrosi che non si trovano nell’area portante possono causare sintomi limitati che si risolvono quando la lesione guarisce. I pazienti che sviluppano osteonecrosi nella parte portante del peso dell’articolazione del ginocchio con una vasta area di coinvolgimento hanno maggiori probabilità di richiedere un intervento chirurgico.

Quando le misure conservative non riescono ad alleviare i sintomi, tra cui la modifica dell’attività, il carico protetto con un bastone o le stampelle, l’uso di apparecchi ortopedici e farmaci adeguati, vengono prese in considerazione le opzioni chirurgiche.