Lesione del Legamento Crociato Anteriore
Una serie complessa di tendini e legamenti aiuta a stabilizzare e sostenere l’articolazione del ginocchio in ogni suo movimento, da un semplice passo a un salto da pattinatore su ghiaccio. Sfortunatamente, questi tessuti sono vulnerabili alle lesioni. In particolare, le lesioni del legamento crociato anteriore (ACL) sono abbastanza comuni: tra le 100.000 e le 200.000 si verificano, infatti, ogni anno solo negli Stati Uniti.
Cos’è l’ACL?
Il legamento crociato anteriore (ACL) è uno dei quattro principali legamenti nell’articolazione del ginocchio. Aiuta a mantenere la stabilità rotazionale del ginocchio e impedisce alla tibia (stinco) di scivolare nella parte anteriore del femore (osso della coscia).
L’ACL è particolarmente vulnerabile alle lesioni durante l’attività atletica o come risultato di un trauma da impatto. Un ACL strappato è una lesione comune negli atleti di tutti i livelli. È particolarmente comune negli sport con molti movimenti di taglio e rotazione delle gambe, come calcio, pallacanestro, sci e calcio. Spesso è necessario un intervento chirurgico per riparare una lesione dell’ACL.
Chi rompe il suo ACL?
Le persone di tutte le età, condizioni fisiche e abilità possono rompere un ACL. Le donne attive sperimentano una maggiore incidenza di lesioni ACL rispetto agli uomini perché la loro biomeccanica tende a mettere più stress sulle ginocchia.
Le lesioni da ACL sono comuni anche nei bambini, specialmente quando gli sport giovanili diventano sempre più competitivi. Fino a poco tempo fa, il trattamento con ACL per bambini e adolescenti era esclusivamente non chirurgico. Questo perché le tecniche di chirurgia ACL tradizionale potevano far sì che i bambini in crescita sviluppassero una discrepanza nella lunghezza delle gambe o una deformità della crescita. Tuttavia, le più recenti tecniche chirurgiche hanno reso la riparazione chirurgica un’opzione per molti bambini e ragazzi.
Come rompi il tuo ACL?
Una lacerazione ACL parziale o completa (rottura) si verifica spesso durante un movimento improvviso di torsione, in cui una persona si ferma rapidamente e cambia direzione, specialmente durante la rotazione o l’atterraggio dopo un salto.
Un impatto improvviso e ad alta energia sul ginocchio può anche causare lo strappo dell’ACL. Le lesioni dell’ACL sono spesso accompagnate da lesioni ad altri tessuti del ginocchio, inclusa la cartilagine o altri legamenti del ginocchio, come l’MPFL (legamento della rotula).
Sintomi: cosa succede quando l’ACL è rotto?
I sintomi comuni di un ACL strappato includono:
- suono scoppiettante al momento dell’infortunio
- dolore
- gonfiore
- instabilità del ginocchio
Quando una persona strappa il proprio ACL, spesso riferisce di aver sentito un suono scoppiettante nel momento in cui si è verificata la lesione. Il ginocchio si gonfia rapidamente e, in molti casi, si sente instabile. Tuttavia, in alcune lesioni meno gravi, questi sintomi possono essere lievi. Questo è particolarmente vero nelle persone i cui stili di vita non comportano un’intensa attività fisica.
Se l’ACL è completamente lacerato, ci sarà instabilità nel ginocchio che causerà sensazioni di spostamento improvviso o controtendenza. Le persone non saranno in grado di:
- Saltare e atterrare sul ginocchio
- Accelerare e poi cambiare direzione
Ruotare rapidamente sul ginocchio
Cosa devo fare se penso di aver rotto il mio ACL?
Immediatamente dopo una lesione ACL, è importante:
- Non mettere carico sulla gamba infortunata
- Tenere la gamba in alto (sopra il livello del cuore)
- Applicare ghiaccio localmente a intervalli di 20 minuti
- Assumere farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) come l’ibuprofene
- Consultare al più presto un ortopedico specialista del Ginocchio
Il medico determinerà quanto è grave la lesione della LCA e esaminerà se il trattamento non chirurgico e la riabilitazione saranno sufficienti. Indipendentemente dal fatto che venga eseguita o meno la chirurgia, la terapia fisica sarà fondamentale per rafforzare i muscoli che circondano il ginocchio e migliorare l’arco di movimento.
Come viene diagnosticata una lesione dell’ACL?
Un medico specialista del ginocchio di solito può diagnosticare un ACL strappato con un semplice esame fisico, sebbene l’esame di riferimento è la risonanza magnetica (MRI). Eseguire una risonanza magnetica è anche importante per scoprire se altre parti del ginocchio sono state lesionate. Molto importante è ricordare come la risonanza magnetica deve essere eseguita ad almeno 7-10 gg di distanza dal trauma.
Cosa devo fare se penso di aver rotto il mio ACL?
Immediatamente dopo una lesione ACL, è importante:
- Non mettere carico sulla gamba infortunata
- Tenere la gamba in alto (sopra il livello del cuore)
- Applicare ghiaccio localmente a intervalli di 20 minuti
- Assumere farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) come l’ibuprofene
- Consultare al più presto un ortopedico specialista del Ginocchio
Il medico determinerà quanto è grave la lesione della LCA e esaminerà se il trattamento non chirurgico e la riabilitazione saranno sufficienti. Indipendentemente dal fatto che venga eseguita o meno la chirurgia, la terapia fisica sarà fondamentale per rafforzare i muscoli che circondano il ginocchio e migliorare l’arco di movimento.
Quando è necessaria la chirurgia per l’ACL?
La scelta di sottoporsi a un intervento chirurgico si basa generalmente sullo stile di vita del paziente. Negli atleti e in altre persone di qualsiasi età che desiderano continuare a svolgere attività fisicamente impegnative, è spesso necessaria una ricostruzione ACL.
Se la lesione non è troppo grave, alcuni pazienti che non hanno bisogno di eseguire atletica intensa o lavoro fisico possono essere in grado di vivere senza intervento chirurgico e condurre comunque stili di vita attivi e sani. Molte persone con ACL lesionato che ricevono trattamenti conservativi e non chirurgici sono in grado di nuotare, fare jogging e utilizzare la maggior parte delle attrezzature che si trovano in palestra o nel centro benessere.
Trattamenti non chirurgici
I principali trattamenti conservativi sono il riposo e i farmaci antinfiammatori per ridurre il dolore e l’infiammazione.
Alcuni pazienti possono anche essere dotati di un tutore per il ginocchio, da utilizzare durante le attività che sollecitano l’articolazione. L’Ortopedico prescriverà anche un percorso di riabilitazione fisioterapica. Questo regime di riabilitazione è estremamente importante per prevenire lesioni future.
Possibili svantaggi dei trattamenti non chirurgici
I principali trattamenti conservativi sono il riposo e i farmaci antinfiammatori per ridurre il dolore e l’infiammazione.
Alcuni pazienti possono anche essere dotati di un tutore per il ginocchio, da utilizzare durante le attività che sollecitano l’articolazione. L’Ortopedico prescriverà anche un percorso di riabilitazione fisioterapica. Questo regime di riabilitazione è estremamente importante per prevenire lesioni future.
Come funziona la chirurgia di ricostruzione dell’ ACL?
Nella maggior parte dei casi, non è possibile riparare o ricollegare un ACL già lesionato. Di solito deve essere completamente ricostruito. La chirurgia di ricostruzione ACL viene eseguita artroscopicamente.
Il nuovo ACL è costituito da un innesto di tessuto sostitutivo proveniente da una delle seguenti fonti:
- una porzione del tendine rotuleo del ginocchio,
- due tendini che si inseriscono nel polpaccio (gracile e semi-tendinoso)
- una porzione del quadricipite
- un allotrapianto (tessuto proveniente da un donatore di organi umani)
Il tipo di innesto utilizzato in ciascun paziente è determinato caso per caso.
La chirurgia di ricostruzione ACL viene eseguita utilizzando tecniche artroscopiche minimamente invasive, in cui viene utilizzata una combinazione di fibre ottiche, piccole incisioni e piccoli strumenti. Tuttavia, è necessaria un’incisione leggermente più grande per ottenere l’innesto di tessuto. La ricostruzione dell’ACL è una procedura ambulatoriale, in cui i pazienti possono tornare a casa lo stesso giorno dell’intervento o, al massimo, con una notte di degenza.
Nelle Cliniche dove esercito la mia attività, i pazienti sottoposti a ricostruzione con ACL ricevono di solito un blocco nervoso epidurale e rimangono svegli durante il loro intervento chirurgico, anziché essere incoscienti in anestesia generale. Questa epidurale è lo stesso tipo di anestesia regionale che molte donne ricevono durante il parto.
Fasi di chirurgia di ricostruzione ACL
La ricostruzione dell’ACL segue una serie di passaggi di base, sebbene possano variare leggermente da caso a caso:
- il chirurgo ortopedico esegue piccole incisioni attorno all’articolazione del ginocchio, creando portali di accesso per l’artroscopio e gli strumenti chirurgici
- l’artroscopio viene inserito nel ginocchio e fornisce una soluzione salina per espandere lo spazio attorno all’articolazione. Questo fa spazio agli strumenti chirurgici, inclusa la telecamera artroscopica, che invia video a un monitor in modo che il chirurgo possa vedere all’interno dell’articolazione del ginocchio
- il chirurgo, quindi, valuta le strutture che circondano l’ACL strappato, compreso il menisco sinistro e destro e la cartilagine articolare. Se uno di questi tessuti molli presenta delle lesioni, il chirurgo le ripara
- successivamente verrà raccolto l’innesto (a meno che non venga utilizzato un allotrapianto di donatore). Una sezione di tendine di un’altra parte del corpo del paziente viene tagliata per creare un innesto, che viene quindi attaccato ad ogni estremità, garantendone l’azione
- il chirurgo inserisce il nuovo ACL nel femore e nella tibia usando un filo guida flessibile
- le viti sono riassorbibili e vengono utilizzate per saldare ancora ulteriormente il tessuto
gli strumenti chirurgici vengono rimossi per completare la procedura
Entro quanto tempo dovresti sottoporti a un intervento chirurgico di ricostruzione ACL?
La chirurgia ricostruttiva è generalmente programmata tra le tre e le sei settimane dopo il verificarsi della lesione. Questo periodo serve a consentire all’infiammazione nell’area di placarsi. Se l’intervento chirurgico viene eseguito troppo presto, i pazienti possono sviluppare una profonda risposta cicatrizzante chiamata artrofibrosi, che determina rigidità del ginocchio.
I chirurghi ortopedici misurano la tempistica appropriata dell’intervento in base a:
- se sono presenti altre lesioni che devono essere trattate per prime
- l’aspetto fisico del ginocchio
- il livello di dolore del paziente
l’arco di movimento del paziente e la qualità del controllo muscolare durante la flessione (flessione) o l’estensione (raddrizzamento) della gamba.
Qual è il tempo di recupero per la chirurgia di ricostruzione dell’ACL?
Di solito sono necessari dai sei ai nove mesi affinché un paziente torni a partecipare agli sport dopo una ricostruzione ACL, a seconda del livello di competizione e del tipo di attività.
I pazienti possono camminare con le stampelle e un tutore per il ginocchio già il giorno dell’intervento. Molto presto dopo l’intervento chirurgico, il paziente avvia un programma di riabilitazione per ripristinare la forza, la stabilità e l’arco di movimento al ginocchio. Il processo di riabilitazione è composto da una progressione di esercizi:
- Esercizi di rafforzamento e di movimento sono iniziati all’inizio del periodo di recupero
- Gli esercizi di corsa iniziano a circa quattro mesi
- Gli esercizi di rotazione sono iniziati dopo circa cinque mesi
- Il ritorno a praticare sport agonistici può iniziare già da sei mesi
Il grado di dolore associato al recupero di ACL varia e può essere affrontato con successo con i farmaci. Anche il tempo di recupero varia da paziente a paziente. La determinazione di quando un paziente si è completamente ripreso si basa sul ripristino della forza muscolare, dell’arco di movimento del ginocchio e della propriocezione dell’articolazione (capacità di rimanere in equilibrio).
Le tecniche chirurgiche artroscopiche hanno reso i tempi di recupero più rapidi e facili, rispetto a quando la costruzione dell’ACL è stata condotta attraverso la chirurgia a cielo aperto. Ma per raggiungere un risultato positivo, è fondamentale avere il periodo di riabilitazione attentamente supervisionato da un fisioterapista appropriato e avere appuntamenti di follow-up con il chirurgo ortopedico.
Ciò che tutti dovrebbero sapere sulla chirurgia ACL
È ESTREMAMENTE IMPORTANTE...
È estremamente importante eseguire correttamente la chirurgia ACL la prima volta, per cui è bene rivolgersi ad un chirurgo ortopedico specialista nel ginocchio e nella traumatologia dello Sport
Quando la chirurgia di ricostruzione dell’ACL fallisce, i chirurghi devono eseguire una procedura di revisione per correggere o rivedere i problemi che non sono stati affrontati per la prima volta. La revisione richiede un intervento chirurgico ricostruttivo con un nuovo innesto. La ripetizione della chirurgia di ricostruzione dell’ACL può comportare tassi più elevati di fallimento, tassi più bassi di ritorno agli sport e un aumentato rischio di artrosi.
L’importanza di un intervento chirurgico iniziale di successo è valida per le persone di tutte le età, ma è particolarmente critica per i giovani atleti, per i quali un intervento chirurgico fallito può avere conseguenze devastanti, tra cui anni persi dallo sport a breve termine, nonché dolore e perdita di funzione a lungo termine.
I TASSI DI FALLIMENTO
I tassi di fallimento per la riparazione dell’ACL sembrano essere significativamente più alti di quelli per la ricostruzione dell’ACL nelle persone di tutte le età.
Riparare significa “provare a ricucire”, ricostruire significa “rifare da capo”.
Gli studi attuali suggeriscono che le moderne tecniche di riparazione dell’ACL hanno un tasso di fallimento che può essere da cinque a dieci volte superiore a quello della ricostruzione dell’ACL. Un importante studio recente ha scoperto che la riparazione artroscopica di ACL ha esiti inaccettabili nei giovani atleti, con tassi di fallimento a breve termine vicini al 50%.
È stato suggerito che la riparazione dell’ACL può essere appropriata per gli adulti più anziani che hanno un tipo di lesione dell’ACL chiamato “avulsione prossimale” e che non partecipano a sport di “taglio e rotazione” come pallacanestro, pallavolo e calcio. Per questi pazienti, i tassi di fallimento a breve termine sembrano essere molto più alti della ricostruzione ACL, nella medesima fascia di età.
C'È ANCORA MOLTO CHE NON SAPPIAMO
Non ci sono prove scientifiche che mostrano una differenza nel dolore postoperatorio tra riparazione e ricostruzione dell’ACL. Non sono stati ancora stabiliti protocolli di riabilitazione e di ritorno al gioco per la riparazione dell’ACL uniformi per tutto il mondo. Linee guida adeguate per la riabilitazione e il ritorno allo sport sono essenziali per mantenere le persone al sicuro da una nuova lesione.
Bibliografia
Jonkergouw A, van der List J, DiFelice G. Arthroscopic primary repair of proximal ACL tears: outcomes of the first 56 consecutive patients and the role of additional internal bracing. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2019 Jan;27(1):21-28.
Gagliardi AG, Carry PM, Parikh HB, Traver JL, Howell DR, Albright JC. ACL repair with suture ligament augmentation is associated with a high failure rate among adolescent patients. Am J Sports Med. 2019 Mar;47(3):560-566.
Wright RW et al. Risk of tearing the intact ACL in the contralateral knee and rupturing the ACL graft during the first 2 years after ACLR: A prospective MOON cohort study. Am J Sports Med. 2007 Jul;35(7):1131-4.
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